मुना कुँवर
आइतवार, मंसिर १७, २०७४
2783

केन्द्रीय तथ्यांक विभागले गरेको सर्वेक्षणअनुसार सहरी क्षेत्रमा बस्ने एकजना मानिसले आफनो स्वास्थ्यका लागि एक वर्षमा ४ हजार ४३० रुपैयाँ खर्च गर्छन् भने ग्रामीण क्षेत्रमा एक व्यक्तिले २ हजार ५९२ रुपैयाँ खर्च गर्ने गरेको पाइएको छ । तर, धेरै व्यक्तिलाई यो थाहा नहुनसक्छ कि सो रकमभन्दा कम खर्च गरेर मानिसले आफ्नो परिवार समेतको स्वास्थ्य सुरक्षा गर्न सक्छ । त्यो पनि कम्तीमा ३५ हजार रुपैयाँसम्मको अर्थात् मानिसले एक वर्षभरिमा स्वास्थ्यका लागि खर्च गर्ने रकमको आधा रकम खर्च गरेर स्वास्थ्य बिमा योजना खरिद गरी सबै परिवारको स्वास्थ्य सुरक्षा गर्नुपर्छ ।
नेपालमा सञ्चालित बिमा कम्पनी तथा सरकारले स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम सञ्चालनमा ल्याएका छन् । कम्पनीहरूले स्थापनाकालदेखि नै स्वास्थ्य बिमा योजना सञ्चालनमा ल्याएका हुन् । अहिले कम्पनीहरूले तीन प्रकारका स्वास्थ्य बिमा योजना जारी गर्दै आएका छन् जसमध्ये सामूहिक औषधोपचार बिमा सबैभन्दा पुरानो बिमा योजना हो । नेपालमा सबै निर्जीवन बिमा कम्पनीले यस्तो खालको योजना जारी गर्दै आएका छन् । त्यस्तै स्वास्थ्य लघुबिमा योजना सबैभन्दा सस्तो बिमा योजना हो । न्यून–वर्गीय मानिसमा पनि बिमाको पहुँच पुगोस भनी सरकारले कम्पनीहरूलाई लघुबिमा योजना जारी गर्न निर्देशन दिएको छ । त्यस्तै, नगदरहित स्वाथ्य बिमा योजना सबैभन्दा सहज उपचारका लागि उपयोगी योजना हो । हाल नेपालमा शिखर र सिद्धार्थ इन्स्योरेन्स कम्पनीले मात्रै यस्तो योजना जारी गर्दै आएका छन् ।
लघु स्वास्थ्य बिमालेख
न्यून–वर्गीय जनतामा पनि बिमाको पहुँच पुर्याउने उद्देश्यले सरकारले लघु स्वास्थ्य बिमा योजना तयार पारेको हो । हाल सबै कम्पनीहरूले पुलमार्फत यस्तो खालको योजना सञ्चालन गर्दै आएका छन् । थोरै रकम भुक्तानी गरेर पनि यो योजना खरिद गर्न सकिन्छ ।
बिमांक रकम – ३५ हजार (पाँच जनाको परिवार)
बिमाशुल्क – १ हजार ४००
कम्पनीले भुक्तानी गर्ने सीमा
बिमितले अस्पताल भर्ना भई उपचार गरेको अवस्थामा प्रतिदिन बिमांकको अधिकतम १ प्रतिशत भुक्तानी गरिनेछ । आईसीयू, सीसीयू र एमआईसी वार्डमा भर्ना हुँदा प्रतिदिन बिमांकको २ प्रतिशत भुक्तानी गरिनेछ । सर्जन चिकित्सक, कन्सट्यान्टको शुल्क बिमांकको १५ प्रतिशत, एनेथेसिया, रगत, अक्सिजन, शल्यक्रिया शुल्कका लागी पनि १५ प्रतिशत भुक्तान गरिन्छ । भर्ना नभई उपचार मात्र गराउँदा प्रतिव्यक्ति उपचार ५ हजारसम्म भुक्तानी हुन्छ । तर, एक पटकको चोटपटकका लागि अधिकत्तम १५ हजारसम्म भुक्तानी हुन्छ । बिमितको घरमुलीको कुनै रोग वा दुर्घटनाको कारणबाट १८३ दिनभित्र मृत्यु भएमा बिमांकको सीमा भित्र रही २० हजार रुपैयाँसम्म भुक्तानी गरिन्छ । तर, अस्पताल भर्ना भई उपचार गर्नु परेमा प्रतिदिन १०० का दरले अधिकतम १५ दिनसम्म भुक्तानी गरिन्छ । अस्पताल जाँदा एम्बुलेन्स प्रयोग भएमा सो वापत ७०० सम्म भुक्तानी दिइन्छ ।
बिमकले क्षतिपूर्ति नदिने अवस्थाहरू :
यौन रोग वा एड्ससँग सम्बन्धित कुनै पनि रोग, सौन्दर्य वृद्धिका लागि चिकित्सा
वा सर्जरी सौन्दर्य प्रसाधनहरूको लागी कम्पनीले भुक्तानी गर्ने छैनन् । त्यस्तै, जानीजानी आपैm लगाएको चोट, आत्महत्याको प्रयास, मादक पदार्थ वा लागु औषधिको प्रभावको कारणबाट हुने कुनै पनि रोग वा शारीरिक चोटपटकहरू, सामान्य किसिमबाट हूने बच्चाको जन्म र स्वैच्छिक गर्भ पतन, युद्ध, अतिक्रमण, गृहयुद्ध आदि जस्ता कारणबाट हुने उपचार खर्चको पनि कम्पनी दाबी भुक्तानी गर्दैन ।

सामूहिक औषधोपचार बिमा (खर्च पछि भुक्तानी दिने)
एक जनाको लागी
बिमांक रकम : ५० हजारदेखि १ लाखसम्म
बिमाशुल्क : २ हजारदेखि ३ हजार ७५० देखि
परिवार सहितका लागि
बिमांक रकम : ५० हजारदेखि १ लाखसम्म
बिमाशुल्क : ३ हजारदेखि ५ हजार ६२५ सम्म
यस योजनाअनुसार बिमितले स्वास्थ्य उपचारपछि कम्पनीलाई खर्चको रसिद उपलब्ध गराएको आधारमा भुक्तानी गरिन्छ । यो योजना कुनै व्यक्तिगत रूपमा जारी गरिँदैन । कुनै पनि संघ, संस्था वा कम्पनीमा काम गर्ने कर्मचारीलाई सामूहिक रूपमा जारी गरिन्छ । तर, बिमाशुल्क थप गरी आफ्नो श्रीमान्÷श्रीमती वा २१ वर्षमुनिका सन्तानको पनि सुरक्षा गर्न सकिन्छ ।
कम्पनीले दाबी भुक्तानी गर्ने अवस्थाहरू
यस योजनाअनुसार कम्पनीहरूले घरमा नै बसेर गरिने उपचार वा अस्पतालमा गएर गरिने उपचार खर्चको दाबी भुक्तानी गर्छ जसका लागि कम्पनीहरूले खर्चको सीमा तोकेका छन् । सोहीअनुसार नै बिमितले दाबी गरेअनुसार कम्पनीहरूले भुक्तानी गर्छन् । अस्पतालमा नै बसेर गरिने उपचारअन्तर्गत कम्तीमा पनि अस्पतालमा २४ घण्टा बसेको हुनुपर्नेछ ।
भुक्तानी नहुने अवस्था
बिमा गरेको पहिलो ३० दिनभित्र बिमितलाई कुनै रोग लागेर उपचार गर्नु परेमा यो योजनाले भुक्तानी गर्दैन । तर, यदि बिमितले अघिल्लो वर्ष पनि कुनै कम्पनीमा बिमा गरेको छ भने कम्पनीले भुक्तानी गर्छ । त्यस्तै, बिमित दुर्घटनामा घाइते भएको अवस्थामा पनि कम्पनीले भुक्तानी गर्छ ।
तर, चश्मा र चश्मासँग सम्बन्धित खर्चको भने कम्पनीले व्यहोर्दैन । साथै दुर्घटनाको कारण बाहेक नियमित स्वास्थ्य परीक्षण गर्दा लाग्ने खर्च, दाँतको उपचार, नियमित कानको परीक्षण वा सुन्ने यन्त्र वा यससँग सम्बन्धित खर्च, आँखा नाक र दाँतसम्बन्धी कुनै पनि शल्य क्रिया गर्नु परेमा कम्पनीले भुक्तानी गर्दैन । साथै नर्बस ब्रेकडाउन, मुर्छा परेमा, रुघाखोकी, अपच, माइग्रेन, टाउको दुखाइ, उच्च रक्तचाप, चिलाउने, रिङ्गटा लाग्ने, रक्त स्राब भई रहने अवस्था, आराम गरेर गर्नुपर्ने उपचार, जन्मजात भएको अपांगपन, खराबी, अंगको विकृति, यौन रोगग, एचआईभी एड्स, मानसिक राग, आत्महत्या, लिंग परिवर्तन, मादप पदार्थ सेवा, खोप दिने कार्य, प्लास्टिक सर्जरी, क्षयरोग, अल्सर, अर्बुद रोग, पक्षघात आदि रोगहरूलाई पनि यस योजनाले समेट्दैन । त्यस्तै, सौन्दर्यका लागि गरिने कुनै पनि प्रकारको उपचार, गर्भावस्था, बच्चाको जन्म, समय नपुग्दै हुने बच्चाको जन्म, गर्भपतन, गर्भ तुहिनुको कारणबाट हुने कुनै पनि अवस्था, टन्सिल, कमलपित्तसम्बन्धी उपचार खर्च पनि कम्पनीले भुक्तान गर्दैन ।
त्यस्तै, साहसिक खेलका क्रम लाग्ने चोटपटक, बिमितले कानुन उल्लंघन गर्दा उत्पन्न परिणाम, युद्धको कारणबाट हुने चोटपटक र आतंकवादको वातावरणबाट हुने चोटपटक वा रोगको उपचार गर्दा पनि कम्पनीले भुक्तानी गर्दैन ।
बिमितले पालना गर्नुपर्ने शर्तहरू
घटना घट्ने बित्तिकै कम्पनीलाई खबर गर्नुपर्छ । तर, घटना घटेको २१ दिनसम्म पनि कम्पनीलाई खबर नगरेमा, घटनाको विवरण खुलस्त पारी ३० दिनभित्रसम्म पनि कम्पनीलाई जानकारी नदिएमा दाबी मान्य हुँदैन ।
बिमाशुल्क र प्राप्त हुने भुक्तानीको सीमा
यदि एक जनाको मात्रै बिमा गर्ने हो भने वार्षिक बिमाशुल्क ३ हजार ७५० भुक्तानी गर्नुपर्नेछ । यदि परिवारको पनि बिमा गर्ने हो भने ५ हजार ६२५ रुपैयाँ बिमाशुल्क भुक्तान गर्नुपर्छ जसबापत बिमितलाई कम्पनीले उपचार बापत अधित्तम एक लाख रुपैयाँसम्म भुक्तानी गर्छ । त्यसमध्ये घरमा नै बसेर उपचार गरेको अवस्थामा अधिकत्तम ४६ हजारसम्म कम्पनीले भुक्तान गर्छ भने अस्पताल नै भर्ना भई उपचार गर्नु परेमा ८७ हजारसम्म भुक्तानी गर्छ ।
त्यस्तै, कम्पनीहरूले सञ्चालन गरेको सामूहिक स्वास्थ्य बिमा योजनाअन्तर्गत २ हजार रुपैयाँ बिमाशुल्क भुक्तान गरे पनि बिमा योजना खरिद गर्न सकिन्छ । परिवारसहितका लागि हो भने ३ हजार रुपैयाँ बिमाशुल्क भुक्तानी गरी बिमा योजना खरिद गर्न सकिनेछ, जसबापत बिमितले ५० हजार रुपैयाँसम्मकोे उपचार खर्च पाउँछन् ।
नगदरहित स्वास्थ्य बिमालेख
एक जना व्यक्तिका लागि
बिमांक रकम : न्यूनतम २ लाख अधिकत्तम १० लाख
बिमाशुल्क : न्यनत्तम २ हजार ४६२ देखि अधिकत्तम २५ हजार (उमेर र बिमांकको आधारमा)
परिवारका लागि (पाँच जना)
बिमांक रकम : न्यूनत्तम २ लाख अधिकत्तम १० लाख
बिमाशुल्क : न्यूनत्तम ८ हजार १२७
यस्तो खालको बिमाको एक जना व्यक्ति लागि वा पाँच जना परिवारसम्मका लागि खरिद गर्न सकिनेछ । एक जना व्यक्तिका लागि न्यूनत्तम २ लाख र अधिकतम १० लाख रुपैयाँसम्मको बिमा योजना खरिद गर्न सकिनेछ जसमा बिमितको उमेर र बिमांक रकमको आधारमा बिमाशुल्क निर्धारण गरिन्छ । त्यस्तै, परिवारका लागि योजना खरिद गर्दा न्यूनत्तम २ लाख र अधिकत्तम २० लाखसम्मको बिमा खरिद गर्न सकिनेछ । पाँच जनासम्मको परिवारका लागि ३ लाख रुपैयाँ बराबरको बिमा योजना खरिद गर्दा ८ हजार १२७ रुपैयाँ बिमाशुल्क भुक्तानी गर्नुपर्छ । त्यस्तै, २० लाख रुपैयाँबराबरको बिमा योजनाका लागि बिमाशुल्क २९ हजार रुपैयाँ भुक्तानी गर्नुपर्छ । योजना खरिद गर्दा टिकटको २० रुपैयाँ र १३ प्रतिशत भ्याट जोडिनेछ ।
योजनाले रक्षावरण गर्ने जोखिम :
यस बिमा योजनाअन्र्तगत अन्तरंग उपचार, दिवा स्याहार उपचार, अस्पताल भर्नापूर्व र अस्पताल भर्ना पछिका खर्चहरूको कम्पनीले दाबी भुक्तानी गर्छ । अर्थात् यस बिमा योजनाले अस्पतालमा नै बसेर गर्नुपर्ने उपचार (२४ घण्टाभन्दा बढी) गरेको अवस्थामा लाग्ने खर्च दाबी भुक्तानी गर्छ । त्यस्तै, एक दिन लागेर गरिने उपचारहरूबाट हुने खर्चको पनि भुक्तानी गर्छ । यस्तो उपचारअन्तर्गत १५० वटा केशहरू राखिएका छन् । त्यस्तै, अस्पताल भन्र्दा गर्नुभन्दा ३० दिन अगाडि र अस्पतालबाट डिस्चार्ज भइसकेको ६० दिनसम्मको अवधिमा लाग्ने खर्च पनि यस योजनाले भुक्तानी गर्छ ।
तर, केही रोगहरूको लागी पनि २ दुई वर्ष र पूर्वविद्यमान रोगका लागि ४ वर्षको वेटिङ अवधि तोकिएको छ । अर्थात् मोती विन्दु, बिनाइन प्रोस्टाटिक हाइपरट्रोफी, मेलिग्न्यान्सीको कारण्बाट हुने बाहेक अन्य कारणबाट हुने मायोमेक्टमी, हिस्टेरेक्टमी, मलद्धारमा हुने रक्तश्राव, पाइल्स, फिसर, फिस्टुला, बाथ, हाडजोर्नी विस्थापन, पिनास, पत्थरी, डायलाइसिस, टन्सिल, ग्यासट्रिक, अल्सर, नाकको हाड बांगिएको, भ्यारिकोज शिरा र भ्यारिकोज अल्सर रोगहरको उपचारका लागि दाबी बिमितले कम्तीमा पनि दुई वर्ष पर्खनुपर्नेछ । बिमा गरेको दुई वर्ष यस्ता रोग लागेर उपचार गरेमा मात्रै कम्पनीले दाबी भुक्तानी गर्नेछ । त्यस्तै, दुई वर्षपछि बिमा अवधिमा नै मोतीबिन्दु भएमा एउटा आखाँका लागि अधिकत्तम कम्पनीले २० हजार रुपैयाँ भुक्तान गर्छ ।
त्यस्तै, मानसिक रोग, दाँतसम्बन्धी उपचार खर्च, प्राकृतिक चिकित्सा, खोप वा सुई, बाँझोपन, यौनरोग, आत्महत्याको प्रयासबाट हुने चोटपटक, प्लास्टिक सर्जरी, लिंग परिवर्तन, प्रजनन विकार, एचआईभी, भिटामिन, अपराधिक कार्यबाट हुने परिणाम, युद्ध, आक्रमणबाट हुने चोटपटकलगायतका कारणबाट हुने चोटपटकको उपचारका लागि बिमितले ४८ पर्खनु पर्नेछ । अर्थात् बिमा खरिद गर्दा अवस्था उक्त रोग विद्यमान भए पछि बिमा गरिएको चार वर्षपछि मात्रै त्यस्तो खालको रोगको उपचारबापत बिमितले भुक्तानी पाउनेछ ।
यस बिमाअन्तर्गत कम्पनीले नगदरहित भुक्तानी गर्छ । यसका लागि उपचार गर्नुपूर्व सम्बन्धित बिमा कम्पनी वा सहजकर्तालाई सुचित गरी रोगको जानकारी गराउनुपर्छ । कम्पनीले उपलब्ध गराएको कार्डको आधारमा सम्झौता गरिएका अस्पतालमा निःशुल्क उपचार गर्न सकिनेछ । बिमा कम्पनीले सिधै स्वास्थ्य प्रदायकलाई भुक्तानी गर्छ ।
सरकारले सञ्चालन गरेको स्वास्थ्य बिमा
बिमांक रकम : ५० हजार (पाँच जनाको परिवार)
बिमाशुल्क : २ हजार ५ सय
कम्पनीले बाहेक अहिले नेपाल सरकारले सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा विकास समितिअन्तर्गत स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम सञ्चालनमा ल्याएको छ । समितिले हाल नेपालमा विभिन्न २२ जिल्लामा कार्यक्रम सञ्चालन गरेको छ । यस योजना अनुसार एउटा परिवारअन्तर्गत पाँच जनासम्मको बिमा सकिनेछ । जसको लागि २ हजार ५ सय बिमाशुल्क भुक्तानी गर्नुपर्छ । पाँच जनाभन्दा बढी सदस्य भएको अवस्थामा ४ सय २५ रुपैयाँ थप गरी सुविधा लिन सकिनेछ । पाँच जना परिवारका लागि सरकारले ५० हजारसम्मको स्वास्थ्य सुविधा प्रदान गर्छ भने थप सदस्यका लागि प्रतिव्यक्ति १० हजार भुक्तान गर्छ । यो बिमा नगदरहित हो ।
दाबी भुक्तानीको सीमा
बहिरंग सेवा प्रति व्यक्ति प्रतिपटक प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्रका लागि १०० र अस्पतालका लागि २०० रुपैयाँका दरले भुक्तानी गरिन्छ । आकस्मिक सेवा प्रतिव्यक्ति प्रतिपटक प्राथमिक स्वास्थ्य केन्द्रका लागि १०० र अस्पतालका लागि ४०० रुपैयाँका दरले भुक्तानी हुन्छ । अन्तरंग सेवा प्रति सेवा (१६० प्रकारका रोग वा अवस्थाको) एकमुष्ट हिसाबले भुक्तानी गरिन्छ । अन्यको हकमा अस्पताल भर्ना भएको दिन तथा रोग-अवस्थाको जटिलताको आधारमा निदानात्मक सेवा औषधी कार्यक्रमले तय गरेको दरमा भुक्तानी गरिन्छ ।
रक्षावरण गर्ने जोखिमहरू :
यस स्वास्थ्य बिमा योजनाले बहिरंग सेवा, आकस्मिक सेवा, अन्तरंग सेवा, निदानात्मक सेवा (एक्स रे, इसिजी, अल्ट्रासाउन्ड, रगत जाँच आदि), औषधि, शल्यक्रिया (विभिन्न साना तथा ठूला शल्यक्रियाहरू, एपेन्डिक्सको अपरेसन, पत्थरीको अपरेसन आदि), शल्यक्रियाका लागि आवश्यक सामानहरू (सिरिन्ज, ग्लोब्स आदि) बापतको दाबी भुक्तानी गर्छ ।
तर, तोकिएको मूल्य भन्दा बढी रकमका चश्मा, श्रवणयन्त्र लगायतका स्वास्थ्यसम्बन्धी सहायक यन्त्र, प्लास्टि सर्जरी, कृत्रिम गर्भाधारण सेवालगायतका बापतको दाबी भुक्तानी गरिदैन ।
सेवा लिने प्रक्रिया
यस योजना खरिद गरेबापत बिमितले नगदरहित सेवा पाउँछन् । कुनै रोगमा लागेमा वा दुर्घटना भएमा बिमित सिधै अस्पताल जान सक्छन् । सेवा लिँदा बिमितले आफनो व्यक्तिगत परिचयपत्र देखाउनुपर्छ । बिरामी हुँदा सबैभन्दा पहिला आफूले तोकेको प्रथम स्वास्थ्य संस्थामा सेवा लिन जानुपर्छ । प्रथम स्वास्थ्य संस्थामा सदस्यलाई आवश्यक सेवा उपलब्ध नभएमा उक्त सेवा उपलब्ध हुने नजिकको स्वास्थ्य संस्थामा प्रेषण पुर्जासहित सेवा लिन जानुपर्छ । सेवा प्रदान गरेबापत स्वास्थ्य प्रदायक संस्थाले सरकारबाट भुक्तानी पाउँछ ।